設備名稱
安裝單位 
使用單位
檢驗日期  年    月    日
說明    
1、本報告根據國家質量監督檢驗檢疫總局國質檢鍋[2002]296號《起重機械監督檢驗規程》要求制訂，適用于電動葫蘆安裝驗收自檢。
2、本報告應由計算機打印輸出或用鋼筆填寫，字跡應工整，涂改無效。需更改時，應在更改處劃扛線并由更改者簽名。
3、本報告中有測試數據要求的項目，應在“檢驗結果”一欄中填寫實測或經統計、計算處理后的數據；無測試數據要求但有需要說明情況的項目，可在“檢驗結果”一欄中簡要說明；既無測試數據又無

需要說明的情況時，可在“檢驗結果”一欄中填寫“符合”、“/”（無此項）或“不符合”。“結論”一欄中只填寫“合格”、“不合格”、“/”（無此項）等單項結論。
4、檢驗用儀器、設備種類、精度要求應符合《輕小型起重設備(電動葫蘆)自檢規程》附件1中規定,并在計量檢定有效期內。
5、本報告結論頁必須有檢驗、審核、批準的人員簽字和檢驗主管部門的公章。

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